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Antragstellung

Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung werden nur auf Antrag gewährt. Antragsberechtigt ist der Versicherte ab dem vollendeten 15. Lebensjahr, für jüngere Versicherte deren Eltern.

Der Versicherte stellt einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung bei seiner Krankenkasse, die wiederum den Antrag zur Prüfung an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) weiterleitet, der gegenüber der Pflegekasse eine Empfehlung ausspricht. Die Pflegekasse entscheidet dann über den Antrag unter Berücksichtigung des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung.

Der MDK ist bei seinem Hausbesuch zur Begutachtung auf die Mithilfe des Antragstellers bzw. seiner Angehörigen angewiesen, denn er benötigt Angaben über alle Hilfestellungen und Pflegeleistungen, die am Tage und in der Nacht erbracht werden.

Einige Pflegekassen verlangen daher auch die Vorlage eines "Pflegetagebuches". Damit ist eine detaillierte Aufzeichnung des täglichen Hilfebedarfs möglich. Die Pflegekasse kann erst nach Eingang des Leistungsantrages tätig werden. Sollte ein Pflegegrad anerkannt werden, so werden die Leistungen rückwirkend ab Antragstellung gewährt.

Antragsvordrucke müssen bei der Kranken- oder Pflegekasse angefordert werden. Das Verfahren gilt auch dann, wenn der Antragsteller nach Anerkennung der Pflegebedürftigkeit eine Höherstufung beantragt, zum Beispiel von Pflegegrad I nach Pflegegrad II.

Tipp:

Über den Antrag ist innerhalb von 5 Wochen (25 Arbeitstage) zu entscheiden. Wird diese Zeitspanne durch Verschulden der Pflegeversicherung überschritten, kann der Antragsteller einen finanziellen Ausgleich erhalten. Wird der Antrag abgelehnt, kann ein Widerspruch gegen den Bescheid des MDK eingelegt werden.

Rechtsgrundlage:

§ 18 Abs. 3b SGB XI: Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder wird eine der in Absatz 3 genannten verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und bereits bei ihm mindestens erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (mindestens Pflegegrad 2) festgestellt ist. Entsprechendes gilt für die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen. Die Träger der Pflegeversicherung und die privaten Versicherungsunternehmen veröffentlichen jährlich jeweils bis zum 31. März des dem Berichtsjahr folgenden Jahres eine Statistik über die Einhaltung der Fristen nach Absatz 3. Die Sätze 1 bis 3 finden vom 1. November 2016 bis 31. Dezember 2017 keine Anwendung.

Begutachtung durch den MDK

Voraussetzung für ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ist ein Antrag bei der eigenen Krankenkasse, denn dieser ist die Pflegekasse beigeordnet. In der Regel wird dem Antragsteller ein Formular zugeschickt, in dem neben allgemeinen persönlichen Daten auch gefragt wird nach

der Kontoverbindung: diese Angaben sind wichtig, wenn der Versicherte die Auszahlung von Pflegegeld oder die Kombinationsleistung, d. h. die Auszahlung anteiligen Pflegegeldes, wünscht.
einem möglicherweise bereits involvierten ambulanten Pflegedienst.
dem behandelnden Arzt.

Sie werden evtl. auch gebeten, bereits Angaben über den Hilfebedarf des Antragstellers zu machen bzw. für einige Tage lang ein Pflegetagebuch zu schreiben.

Der Besuch durch den Gutachter des Medizinischen Dienstes wird in der Regel frühzeitig angekündigt, so dass der Antragsteller bzw. seine Angehörigen sich rechtzeitig darauf vorbereiten können. So ist es auch möglich - und unbedingt empfehlenswert - den ambulanten Pflegedienst hinzu zu ziehen. Der Besuch durch den Gutachter dauert in der Regel 45 - 60 Minuten. Bei den Gutachtern handelt es sich i. d. R. um spezielle geschulte Ärzte oder Pflegefachkräfte.

Der Antragsteller ist berechtigt, mit dem Bescheid über die Gewährung bzw. Ablehnung einer Pflegestufe auch das Gutachten zu erhalten. Das Pflegegutachten ist wichtig, um zu überprüfen, ob alle den Grad der Pflegebedürftigkeit bestimmenden Faktoren auch vollständig erfasst wurden.

Siehe auch:

Widerspruch.
Schnelleinstufung. Einen Pflegegrad bereits im Krankenhaus erhalten.

Wichtig: Der Pflegegrad wird rückwirkend ab Antragstellung gewährt!

Wie geht es weiter ...

Erstgespräch mit dem Pflegedienst: Hier kann geklärt werden, welche Hilfen gewünscht, nötig und möglich sind.
Kostenvoranschlag des Pflegedienstes: Der Pflegebedürftige erhält einen detaillierten Plan über die Kosten der geplanten Pflegeleistungen.
Pflegeplanung: Der Pflegedienst plant die gewünschte Pflege, beurteilt die vorhanden Risikofaktoren (z.B. das Sturzrisiko), informiert über sinnvolle Hilfs- und Pflegehilfsmittel (z.B. Rollatoren, Pflegebetten, Inkontinenzmaterial). Ggf. werden neben den Haus- und Fachärzten noch andere Beteiligte des therapeutischen Teams kontaktiert (z.B. Krankengymnastik).