Antragstellung für Leistungen der Pflegeversicherung
Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung werden nur auf Antrag gewährt. Antragsberechtigt ist der Versicherte ab dem vollendeten 15. Lebensjahr, für jüngere Versicherte deren Eltern.
Der Versicherte stellt einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung bei der Pflegekasse, die wiederum den Antrag zur Prüfung an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) weiterleitet, der gegenüber der Pflegekasse eine Empfehlung ausspricht. Die Pflegekasse entscheidet dann über den Antrag unter Berücksichtigung des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung.
Der MDK ist bei seinem Hausbesuch auf die Mithilfe des Pflegebedürftigen bzw. seiner Angehörigen angewiesen, denn er benötigt Angaben über alle Hilfestellungen und Pflegeleistungen, die am Tage und in der Nacht erbracht werden.
Einige Pflegekassen verlangen daher auch die Vorlage eines "Pflegetagebuches". Damit ist eine detaillierte Aufzeichnung des täglichen Hilfebedarfs möglich. Die Pflegekasse kann erst nach Eingang des Leistungsantrages tätig werden.
Antragsvordrucke müssen bei der Pflegekasse angefordert werden. Das Verfahren gilt auch dann, wenn der Pflegebedürftige nach Anerkennung der Pflegebedürftigkeit eine Höherstufung beantragt, zum Beispiel von Pflegestufe I nach Pflegestufe II.
Tipp:
Über den Antrag ist innerhalb von 5 Wochen (25 Arbeitstage) zu entscheiden. Wird diese Zeitspanne durch Verschulden der Pflegeversicherung überschritten, kann der Antragsteller einen finanziellen Ausgleich erhalten. Wird der Antrag abgelehnt, kann Widerspruch gegen den Bescheid des MDK eingelegt werden.
Rechtsgrundlage:
§ 18 Abs. 3b SGB XI: Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder wird eine der in Absatz 3 genannten verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und bereits bei ihm mindestens erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (mindestens Pflegegrad 2) festgestellt ist. Entsprechendes gilt für die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen. Die Träger der Pflegeversicherung und die privaten Versicherungsunternehmen veröffentlichen jährlich jeweils bis zum 31. März des dem Berichtsjahr folgenden Jahres eine Statistik über die Einhaltung der Fristen nach Absatz 3. Die Sätze 1 bis 3 finden vom 1. November 2016 bis 31. Dezember 2017 keine Anwendung.
Siehe auch: